Sindromul de Ovar Polichistic la Adolescente: Criterii de Diagnostic și Recomandări de Tratament

În contextul în care ne focalizăm în principal pe problemele de sănătate ale femeilor adulte, este esențial să acordăm atenție deosebită și să intervenim precoce  în dereglări ce pot avea legătură  Sindromul de Ovar  Micropolichistic (SOPC) la adolescente, și care pe termen lung se pot confrunta cu o serie de neplăceri, de la infertilitate la afecțiuni metabolice.

Investirea atenției și preocupării în sănătatea lor acum poate contribui semnificativ la bunăstarea și calitatea vieții lor ca femei adulte, mai ales că SPOC  este o afecțiune cu debut în adolescență, o afecțiune care poate afecta femeia dpdv fizic dar și emoțional.

Deși simptomatologia SOPC poate fluctua de-a lungul timpului, în principal se caracterizează prin:

  • Tulburările de ciclu menstrual cu oligo sau amenore anovulatorie
  • Hiperandrogenism clinic și/sau biochimic
  • Aspectul polichistic al ovarelor observabil ecografic, și am stabilit că diagnosticul se pune când 2 din aceste 3 criterii sunt prezente.

Dar, să vedem în cazul adolescentelor, unde atât hiperandrogenismul cât și tulburările de ciclu menstrual pot fi manifestări normale, tranzitorii în respectiva etapă de dezvoltare, și să înțelegem unde este limita dintre fiziologic și patologic în stabilirea acestui diagnostic?

La pubertate atât hirsutismul cât și acneea pot să apar tranzitor, așa că se va apela la scorurile de cuantificare.

  • În cazul hirsutismului, scorul Ferriman Galwey este f util, acumularea a mai mullt de 15 puncte stabilind prezența hirsutismului moderat sau sever.
  • În cazul acneei, atrage atenția prezența a mai mult de 10 leziuni faciale acneice inflamatorii care nu răspund la terapia topică dermatologică. Să nu pierdem din vedere că 60% dintre adolescentele sindrom de ovar micropolichistic prezintă sindrom acneic moderat sau sever.
  • În ceea ce privește hiperandrogenismul, la fel ca la adulți se recomandă dozarea de testosteron seric total. Nu se recomandă dozarea testosteronului liber și devine din ce în ce mai utilă utilizarea Indexului Androgenilor Liberi (Free Androgen Index – FAI) drept un raport între testosteronul total din sânge și cel legat de un tip de proteine specifice cu rolul de a transporta si regla nivelul hormonilor sexuali în organism (Sex Hormone-Binding Globulin – SHBG).

În concluzie, indexul androgenilor liberi FAI și SHBG sunt termeni importanți în evaluarea echilibrului hormonal, în special în cazul androgenilor (cum ar fi testosteronul) și pot fi utile în diagnosticarea și gestionarea afecțiunilor legate de dezechilibrele hormonale, cum ar fi sindromul de ovare polichistică (SOP) și alte tulburări hormonale.

https://bioclinica.ro/analize/imunologie/shbg-sex-hormone-binding-globulin

Cu atât mai mult cu cât de 25 – 50% dintre femei și adolescente care pe langă hiperandrogenismul ovarian, asociază un hiperandrogenism adrenal, chiar în 5% din cazuri aceasta fiind unica formă de androgeni decelabilă biochimic.

Aceasta se datorează, se pare, unei disreglări a steroidogenezei la nivelul zonei reticulate din suprarenală concomitentă și/sau similară cu tulburarea de steroidogeneză din celula tecală ovariană.

Steroidogeneza este procesul de sinteză a steroizilor în organism. Steroizii sunt un grup de compuși liposolubili care includ hormonii steroizi, cum ar fi cortizolul, aldosteronul, testosteronul, estrogenii și progesteronul. Acești hormoni sunt esențiali pentru reglarea unei game variate de funcții fiziologice în organism, inclusiv metabolismul, funcția imunitară, reglarea electroliților și reproducerea.

Procesul de steroidogeneză implică o serie de etape biochimice complexe care au loc în principal în glandele endocrine, cum ar fi cortexul adrenal și gonadele (testiculele și ovarele).

În ceea ce privește dereglarea ciclului menstrual la adolescente, la fel, cum stabilim ce este fiziologic și ce este patologic?

Să ne familiarizăm cu 3 termeni, respectiv menarha telarha si pubarha.

Manarha – este termenul medical folosit pentru a descrie prima menstruație a unei fete sau a unei adolescente, marcând debutul ciclului menstrual.

De obicei, menarha începe în timpul adolescenței, de obicei între vârsta de 9 și 15 ani, cu o medie în jurul vârstei de 12-13 ani.

Debutul menarhăi este adesea urmat de stabilirea unui ciclu menstrual regulat, dar inițial ciclurile pot fi neregulate și pot necesita câțiva ani pentru a se normaliza complet.

Telarha este un termen medical folosit pentru a descrie debutul dezvoltării sexuale reprezentantata de aparitia butonilor mamari în fapt fiind vorba despre începutul dezvoltării sânilor.

Pubarha: Este reprezentata de aparitia si dezoltarea parului pubina.

Pentru a evalua statusul dezvoltarii pubertare este folosita clasificarea Tanner care evaluaeaza dezvoltarea sanilor si a pilozitatii pubiene.

În concluzie dacă:

  • dupa 2 ani de la menarha, menstruațiile se mentin la intervale sub 20-21 zile sau peste 45 zile, aceasta reprezintă o tulburare de ciclu menstrual.
  • la fel, orice menstruație care vine la o distanță mai mare de 90 zile sau amenoreea primară la vârsta de peste 15 ani sau la mai mult de 2-3 ani de la apariția telarhăi sunt criterii care impun investigații suplimentare.

Cât despre aspectul morfologic al ovarelor, dacă la femeia adultă acesta reprezintă un criteriu diagnostic, la adolescente nu se ia în calcul, este doar orientativ deoarece poate fi un aspect tranzitor, fiziologic și poate fi întâlnit și la adolescentele cu menstruații ritmice, regulate și fără androgenism. Singurul aspect care ar putea fi luat în seamă, dar și acesta doar orientativ ar fi un volum ovarian mai mare de 12 ml.

Care sunt (pe scurt) mecanismele care stau la baza dezvoltării sindromului ovarian micropolichistic?

 Sunt complexe si este vorba de o interacțiune între factori genetici si factori de mediu.

Dacă ne referim la factorii genetici, amintim genele care sunt implicate în dezvoltarea hiperandrogenismului, insulinorezistenței, sinteza de proteine de legare SHBG, gonadotrophine sau markeri inflamatori si metabolici precum si genele implicate in obezitate  joacă un rol in fiziopatologia sindromului de ovar micropolichistic.

Este important să înțelegem cum stau lucrurile atunci când aducem în discuție SOPC la adolescente deoarece iată că un studiu restrâns elaborat în 2020, în care au fost comparate nivelele de metilare a genelor implicate în procese reproductive și metabolice atât ale copiilor de la mame  diagnosticate cu SPOC cât și la copiii de la mame sănătoase,  arată că există  nivele semnificativ modificate de metilare la nivelul genelor ce codează leptina, receptorul pentru leptină, receptorului pt adiponectină, hormonul antimulerian sau a receptorului androgen (LEP, LEPR, ADIPOR2, AMH and AR).

Leptina este o proteină produsă în principal de celule de grăsime (adipocite) cu rolul în principal de a regla senzația de sațietate și de a controla metabolismul, astfel că niveluri anormale de leptină pot fi asociate cu tulburări metabolice și de aceea leptina este un hormon esențial în controlul greutății corporale și a apetitului.

Când o genă este puternic metilată, citirea informației genetice de către celulă este mai grea, și de aceea nivelurile diferite de metilare ale acelor gene poate duce la scăderea nivelului de proteină produsă din acea genă.

Important este să știm că nivelurile diferite de metilare ale genelor pot fi influențate de mai mulți factori care se referă la intervenții sau schimbări în mediu cum ar fi în primul rând:

  • dieta,
  • expunerea la toxine ( fumatul, alcoolul),
  • nivelul de activitate fizică.

Foarte importantă a fost deasemenea discuția referitoare la programing-ul fetal. Se pare că excesul de androgeni, virilizarea congenitală conduce la modificări epigenetice atât pre cât si post natale și totodată un alt factor implicat este factorul de nutritia fetală, știindu se deja că subnutriția fetală conduce la riscul de a dezvolta sindrom metabolic la adult.

https://rep.bioscientifica.com/view/journals/rep/150/1/R11.xml

În ceea ce privește factorii prenatali să luăm cazul ipotetic al unei mame cunoscuta cu SOPC care:

  • are risc mai mare de a naste o fetiță cu greutate mai mică la nastere pentru vârsta gestatională,
  • fetiță careva prezenta o crestere compensatorie accelerată în primii ani de viață
  • și care va avea risc mai mare de hiperinsulinemie
  • hiperinsulinemie care va actiona asupra adrenosuprarenalelor și asupra ovarelor determinând hiperandrogenism
  • hiperandrogenism care va conduce la risc de adrenarhă și pubarhă premature care va accentua hiperandrogenismul,
  • în final crescând riscul de ovar micropolichistic.

Factorii post natali implicați sunt:

  • Insulinorezistența atât în formele ei severe cum se întâlnesc în cazul lipodistrofiilor, cât și în cazul obezității exogene.
  • De asemenea s-a constatat că obezitatea infantilă cât și obezitatea la copil și adolescent conduce la risc crescut de a dezvolta sindrom de ovar polichistic în viața adultă
  • Hiperandrogenismul cum e in cazul hiperplaziilor adrenale congenitale slab controlate sau adrenarha prematură pare să crească de riscul de 2 ori mai mult decât în populația generală matură de a dezvolta SOPC
  • Se discută și de potențialul implicării disruptorilor endocrini, (bisfenol A) care poate agrava diagnosticul Sindromului de Ovar Micropolichistic

Vedem că aceste modificări atât metabolice și hormonale au impact nu numai în perioada copilăriei și adolescenței cât și ulterior în viața de adult chiar si mai târziu după menopauză crescând riscul de dezvoltare a diabetului de tip 2, a HTA, obezității, dislipidemiei, bolilor cardiovasculare, a cancerului endometrial și chiar a cancerului mamar.

La momentul actual nu există tratament farmacologic aprobat de FDA sau EMA pentru adolescentele cu SOPC însă la nivel internațional sunt cunoscute cateva terapii deja de multi ani utilizate, respectiv terapia cu estroprogestative, metformin, spironolactona, etc., însă recomandările internaționale și ale Societății de Endocrinologie sunt pentru prima linie de terapie estroprogestativele, spironolactona, utilizată pe scară largă pentru reducerea hirsutismului, mioinozitolul folosit de ceva timp ca supliment alimentar în tratamentul obezității și al toleranței alterate la glucoză.

Aceste abordări desigur că vor evaluate împreună cu medicul endocrinolog. Totuși acum după ce am amintit despre criteriile de diagnostic la adolescente  si mecanismele de acțiune, și am înțeles la ce riscuri sunt predispuse acestea de a lungul vieții, e important sa conștientizăm că ceea ce poate ajuta este:

  • În primul rând scădere ponderală și
  • Creșterea nivelului de activitate fizică.

Se pare că la adolesentele cu exces ponderal si ovar polichistic, scăderea ponderală și efortul fizic conduc la scăderea nivelului de testosteron, a  indexul androgenilor liberi (FAI) dar și cresterea nivelului proteinelor de legare SHBG si totodata la reglarea ritmicitatii menstruale comparativ cu terapia farmaceutică si evident fără reacțiile adverse posibile asociate.

 

Dr. Mihai Marinescu

Medic specialist                                                                                                                                 Endocrinologie